重度肥胖患者行腹腔镜卵巢囊肿剥除治疗一例

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病例简述 高腹水，女，38岁，糖尿病120kg，因“腺体畸胎瘤可能会”，似于全麻下讫“冠状脊柱下腺体囊肿剥除奥义”。 01

既往病患

高腹水6年余，腹水最高180/90mHlg，口服坎地沙坦(1粒po qd)，不作为腹水掌控可。否认糖尿病等其他慢功能性病因病患。

手奥义史：2003年、2005年因腺体畸胎瘤讫冠状脊柱下腺体畸胎瘤剥除奥义，2006年因稽留流产讫无痛刮宫奥义，2007年讫乳腺下段剖宫产奥义，2016年因肾上腺恶功能性讫肾上腺次全切除奥义+淋巴结清除奥义。

否认制剂过敏史

奥义前所核对

噬如前所述、凝噬系统、噬生化，电解质等辅助核对未见突出所致，

心电图、腹片未见突出所致

奥义前所查体

腰围160cm，糖尿病120kg，BMI=46.8kg/m2，

颈粗短，可见一圆形陈旧脸上，颈部后仰略为考虑到

燃道检验

张口度＞3cm

颈部强直，后仰考虑到

以次颏间距4cm

Mallampati分级4级

奥义前所发表意见

经过属室检验、发表意见，认为该高腹水为重度糖尿病高腹水，十分困难燃道。似值得一提的是具体来说喉镜直视下输液，同时备好口咽通燃道、喉罩、具体来说硬镜等急救器材。

输液范例

奥义前所准备

准备：6.5#食道毛细管，具体来说喉镜，具体来说硬镜，口咽通燃道，喉罩，机，制剂等。

高腹水女弟子后，连接监护仪，建立腹膜通道，平卧位，如前所述生命病因险恶功能性检验，NIBP 178/95mmHg，SpO2 99%，窦功能性心律，心率75次/分，同时招降高腹水情绪。

可借

自行痉挛纯氮5min，应有去氮给氮。一通达唑仑2mg，利多卡因60mg，依托一通酯12mg，丙泊酚80mg，改用C-E技巧护目镜给氮，通燃良好，罗库溴乙酸50mg，舒芬太尼20ug，具体来说喉镜暴露声门清晰，急于置入食道毛细管，听诊双脾痉挛发音对称清晰。

奥义中会管理工作

高腹水牛偏高脚高截石位，牛偏高30度。不间断改用出气入七，间断给与舒芬太尼，罗库溴乙酸。出气入氮燃含量90%，燃腹受压力新设12cmH2O。

手奥义进讫20分钟后，SpO2 99%渐渐攀调升SpO2 95%。相应通燃方式，由容量大掌控方式改名受压力掌控方式，纯氮出气入，同时高腹水由牛偏高脚偏高位改名平卧截石位，SpO2 95%调升SpO2 98%。

手奥义急于，奥义毕待高腹水完全催眠后，拔除食道毛细管，送沉睡室，观察1h后安返病院。

02

糖尿病的定义

糖尿病是由于生存环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理系统不间断功能性，当长期摄入的食物热量最少能量消耗时，可起因糖尿病。

糖尿病指数（body mass index，BMI）是检验人们糖尿病相对最特指的指标，具体算法是按公斤近似值的糖尿病之比按米近似值的腰围的平方（kg/m2）。世界卫生该组织定义BMI≥25kg/m2为超载，≥30kg/m2为糖尿病，针对区域功能性人群的行动力及其与糖尿病有关病因的表现形式，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为糖尿病前所期，≥25 kg/m2 为糖尿病（表1）。

表1 WHO及区域功能性糖尿病的类群

WHO

区域功能性

过纤

正常人

18.6~24.9

18.6~22.9

超载

25~29.9

23~24.9

轻度糖尿病

30~34.9

25~29.9

中会度糖尿病

35~39.9

30~34.9

重度糖尿病

≥40

≥35

03

糖尿病的病理生理学

1. 碳水化合物分布

背部糖尿病在年长者来得为常见，髋部、肩部部周围的均周碳水化合物来得多见于女功能性。如碳水化合物主要在背部和腹腔内材以致于，叫作“中会心改型糖尿病”。中会心改型糖尿病之均的葡萄糖不良起因率较高，来得易拆分葡萄糖症候群。

2. 葡萄糖症候群

糖尿病高腹水多拆分葡萄糖症候群（metabolic syndrome, MS），眩晕腹改型糖尿病、防氮化剂葡萄糖所致、噬糖升高或激素抵防、高腹水以及其他表现形式，MS与肾脏重大事件相当大之均。掌控糖尿病及其癌症的起因将有益于MS的公共卫生。

3. 痉挛系统亦会

（1）系统遗燃量攀升：糖尿病只能制约脊柱肌及腹背部运动，进而造成了系统遗燃量攀升、区域功能性脾不张和脾内分流攀升。全身使这些改变来得为突出，糖尿病高腹水后系统遗燃量降低50%，而非糖尿病高腹水只降低20%。系统遗燃量的攀升造成了糖尿病高腹水耐受痉挛中止的并能攀升。

（2）脾顺不应功能性攀升：腹壁和背部碳水化合物堆积、脾脊柱噬容量大增多造成了脾顺不应功能性攀升，燃道阻力攀升。当糖尿病高腹水仰卧位时，脾顺不应功能性攀升及燃道阻力攀升来得为突出。少数病态糖尿病并眩晕心系统不间断功能性的高腹水根本无法耐受仰卧位，仰卧位可造成了致死功能性的麻醉系统衰竭，叫作糖尿病仰卧位失踪症候群（obesity supine death syndrome）。

（3）静息葡萄糖率、氮耗及痉挛做功攀升：因糖尿病攀升，氮耗及二氮化碳生成增多，糖尿病高腹水即可攀升分钟通燃量来不间断噬中会正常人的二氮化碳，使得痉挛做功攀升。

（4）一般来说仆出气痉挛中止（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA定义为仆出气过后痉挛中止等待时间大于10秒，仆出气过后可有剧烈显现出来的痉挛中止和偏高通燃。糖尿病是造成了仆出气痉挛中止密切联系相关的险恶因素所。糖尿病高腹水仆出气时周期功能性地显现出来部分或完全的上痉挛道梗阻，可有剧烈显现出来的痉挛中止和偏高通燃。而部分的上痉挛道梗阻造成了偏高通燃，所以此定义也叫作一般来说仆出气痉挛中止偏高通燃症候群（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）。OSAHS高腹水即使是轻度焦虑也可引起燃道的完全塌陷和（或）痉挛中止。慢功能性夜间偏高氮噬症亦会造成了脾脊柱高受压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。

4. 肾脏系统亦会

（1）高腹水：糖尿病高腹水患轻度至中会度系统亦会功能性高腹水的概率比纤者高3~6倍，50%~60%糖尿病高腹水患高腹水。其机制与激素对交感神经系统亦会的作用及细胞均黏稠容量大有关。

（2）败噬症：糖尿病可能会是噬栓心脏病的独立国家险恶因素所，但确凿无罪。败噬症在中会心改型糖尿病高腹水中会来得常见。年轻的糖尿病高腹水可见其单支噬管的冠状脊柱发炎起因率较高，尤其右冠状脊柱。

（3）心肌梗死：糖尿病是心肌梗死的一项独立国家险恶因素所，机制可能会是容量大超负荷和噬管硬化造成了心脏整体和系统功能性改变。心肌梗死是起因奥义后癌症的主要险恶因素所。

（4）心律失常：窦房结系统不良和可借系统亦会碳水化合物浸润可造成了心律失常的起因率攀升，如房颤起因率攀升1.5倍，同时心源功能性猝死的起因率也突出攀升。随着BMI的攀升，QT间期缩减的起因率也相不应攀升。

5. 消化系统亦会

（1）肝胆病因：糖尿病是非酒精功能性出噬功能性病最重要的险恶因素所，多拆分肝系统所致，因此选择制剂时，不应高度重视其对肝系统的制约。糖尿病高腹水起因胆囊及胆管病因的险恶功能性攀升3倍，其中会胆石症常见。

（2）胃排空及胃胃反流病：糖尿病本身并不是胃排空延期或胃胃反流病的险恶因素所。糖尿病高腹水在平卧位时，腹内受压突出升高，拆分胃容量大的拓展，围奥义期起因反流误出气的可能会功能性抬高。

6. 败噬症：糖尿病高腹水处于高凝平衡状态，进而攀升心肌梗死、卒中会、腹膜败噬症的险恶功能性。糖尿病女功能性奥义后腹膜噬栓起因率是糖尿病正常人者的10倍。奥义后的高凝平衡状态不间断等待时间可能会最少2周，公共卫生败噬症的等待时间长短要考虑手奥义类改型和BMI。

7. 其它 糖尿病高腹水的免疫系统受可借，癌症、结肠癌、乳腺内膜癌、胃癌及胃癌起因的险恶功能性攀升。糖尿病高腹水围奥义期感染起因率攀升，叫作糖尿病炎功能性症候群。糖尿病高腹水脑卒中会险恶功能性攀升，还可眩晕中枢神经系统亦会系统不间断功能性和胃肠道发炎疼痛。骨关节炎和退讫功能性关节病趋向于与糖尿病的流讫密切联系之均，此类高腹水手奥义时即可尤其高度重视。

04

毒药理学

1. 最特指的糖尿病名词

（1）全糖尿病(total body weight, TBW)：即高腹水实际上糖尿病。

（2）理想糖尿病 (ideal body weight, IBW)：按照正常人体脂比，随岁数改变，可由腰围和功能性别歧视近似近似值。

男：腰围－100（cm） 女：腰围－105（cm）

（3）纤糖尿病（lean body weight, LBW）：即去掉碳水化合物的糖尿病，最特指的近似值公式如下：

（年长者）

（女功能性）

（4）校正糖尿病(adjusted body weight, ABW)：相应糖尿病的近似值考虑到于糖尿病者纤糖尿病和制剂分布容积的攀升。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)－ IBW (kg)]。

05

管理工作

（一）奥义前所检验

所有糖尿病高腹水均不应进讫全面的奥义前所检验，病患通过观察和体格核对不应着重于对痉挛系统亦会、燃道及肾脏系统亦会的检验，同时不应全面功能性识别和乙改型肝炎OSAHS和高噬栓险恶功能性的高腹水。减肥手奥义失踪险恶功能性分层 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)举例来说适应用于糖尿病高腹水非减肥手奥义， 4分~5分的高腹水奥义后只能来得加密切联系的险恶功能性检验。对于糖尿病高腹水，还不应检验其均周腹膜置管是否是容易，超声引导肘前所腹膜置管相对来说于中会心腹膜置管来得不对。

1. 痉挛系统亦会检验

如前所述进讫十分困难燃道的检验，如糖尿病前额、颈围大小、牛颈举办活动度、颞牙齿关节举办活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati分数等。据估计约10％糖尿病高腹水普遍存在护目镜通燃十分困难，1%糖尿病高腹水普遍存在食道输液十分困难，不应作好十分困难燃道的准备。

病患通过观察和体格核对不应但会识别若有痉挛功能性病因的疼痛和病因，还即可进讫规范的噬液核对、腹部X线、脾系统核对等。若高腹水普遍存在以下哮喘①痉挛空燃下脉搏氮含水 27 mmol/L，即可考虑痉挛系统亦会病因，并且立即讫脊柱噬燃比对。如脊柱二氮化碳分受压高于45mmHg，若有普遍存在痉挛衰竭，则险恶功能性相不应攀升。

奥义前所可讫STOP-BANG分数（表2）乙改型肝炎OSAHS高腹水，并提拔讫不间断燃道正受压通燃（continuous positive airway pressure, CPAP）或双相燃道正受压通燃（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治疗法。未病患的OSAHS高腹水和必须耐受CPAP治疗法的高腹水奥义后痉挛肺脏亦会癌症的起因率较高，而只能不太好同步CPAP治疗法的高腹水，奥义后相不应癌症的起因率很偏高。

表2 STOP-Bang 分数

S = Snoring 是否是打鼾？比在讲话中声发音大，或在隔壁房间可以听到

T = Tiredness 是否是经常疲倦？或夜晚嗜睡

O = Observed Apnea 是否是有人观察到仆出气中会痉挛中止？

P = Pressure 是否是高腹水？

B = BMI> 35kg/m2

A = 岁数 >50岁

N = 颈围> 40cm

G = 年长者

≥ 3个疑问问道是，OSAHS高危；

2. 肾脏系统亦会检验

糖尿病高腹水因体改型原因，眩晕腹膜或右心室衰竭的病因常难被断定，如颈腹膜受压抬高、心脏杂发音、噜发音、肝大、均周功能性增生等，很难被断定。不应如前所述讫心电图核对，适当时讫建模心电图及超声心动图等核对检验肾脏情形，还可通过检验高腹水举办活动耐力，拆分症以及预期手奥义肺脏和时长，进讫麻醉运动试验预测奥义后癌症险恶功能性。

（二）奥义前所制剂

糖尿病高腹水的奥义前所制剂包括降受压毒药、吲哚毒药、消炎毒药、防胆碱能毒药、防生素以及公共卫生出气入功能性脾炎和更深腹膜败噬症的制剂等。降受压制剂敦促年中服用至奥义晨。苯二氮卓类制剂可应用于奥义前所焦虑和吲哚，但由于糖尿病高腹水起因上痉挛道梗阻的可能会功能性攀升，因此奥义前所制剂中会不应但会避开功能性消炎制剂的用到或小剂量用到。奥义前所可不应应用于H2受体迟滞剂公共卫生过重误出气的危害。糖尿病高腹水奥义后更深腹膜败噬症是奥义后晚期猝死的独立国家险恶因素所，敦促奥义前所即开始防凝治疗法。

（三）奥义中会管理工作

1. 人员及器材准备

OR-MRS>3分的糖尿病高腹水奥义前所敦促请属尚即可，4分~5分的糖尿病高腹水的不太好由高年资且之均经验丰富的属护士实施，同时敦促由经验丰富的神经均属护士进讫手奥义操作以降低奥义后癌症的起因。超级糖尿病高腹水及眩晕糖尿病的糖尿病高腹水受压疮和暂时功能性来得为常见，因此不应尤其注意糖尿病高腹水的及全面功能性肺脏皮肤保护。

2. 原理选择

（1）区域迟滞

如条件允许，区域迟滞相对来说于全身来得不对，可作为值得一提的是。区域迟滞包括蛛网膜下腔迟滞、硬膜均及胃肠道迟滞。如即可拆分焦虑，则焦虑更广度不应掌控在最小，且严密险恶功能性检验。糖尿病高腹水因碳水化合物该组织以致于区域迟滞失败的机率会高，可能会只能一些特别器材，如加长的腰麻针和硬膜均穿刺针。同时超声的不应应用于可以使穿刺成功率突出提高。糖尿病高腹水不易耐受平卧位或牛偏高位，即可警觉椎管内过程中会起因偏高腹水及偏高氮噬症。

（2）全麻

糖尿病高腹水的全身具备险恶功能性功能性，奥义前所不应与高腹水和神经均属护士详细发表意见计划，包括所有的险恶功能性、好处、全麻替代原理，也要发表意见奥义后只能CPAP、BIPAP或机械设计通燃进讫痉挛支持的可能会。

可借：可借提拔改用牛高缓坡位，即保持良好均耳道程度与腹骨切迹程度齐平，上肢远离腹廓。如改用腹膜可借输液，但会用到起效慢速及葡萄糖慢速的制剂，同时即可应有给氮去氮。糖尿病高腹水护目镜通燃改用V-E技巧相对来说于C-E技巧失败率来得偏高，且只能产生来得高的潮燃量。可在输液过后改用经鼻给与高流量氮燃（15 L/min ~70 L/min）的技奥义来缩减高腹水缺氮等待时间。环糊精（sugammadex）作为罗库溴乙酸的特效拮防剂，不应适当随时不对以不应对立即可能。同时不应备有立即燃道管控车，发放抢救用输液设施，如声顶上器材、纤维支食道镜、具体来说喉镜、光棒和抢救毒药等。

不间断：不太好用到在碳水化合物该组织内材最少的制剂。丙泊酚不间断口服或出气入物可借应用于不间断，噬燃分配系数偏高的地和七优于异。但不应尤其注意可借后及时给与不间断制剂，避开奥义中会知晓。主张奥义中会多方式消炎，联合用到全局和类制剂。

通食道理：最重要的两个疑问是脾氮合系统和燃道受压力。关于机械设计通燃，容量大掌控或受压力掌控方式可借。适当攀升高腹水的出气入氮含量（>50%），改用中会偏高程度的PEEP（5 cmH2O ~10cmH2O）可能会来得有利于改善糖尿病高腹水奥义中会和奥义后的氮合系统。对于奥义中会改用高含量氮通燃仍难以不间断应有氮合的高腹水，改用间断脾膨胀复合PEEP的方式则可能会有效。

黏稠管理工作：糖尿病高腹水所即可黏稠不应根据其纤糖尿病来近似值，以超出等量补液的旨在。糖尿病症和心室舒张期系统不间断功能性具备高度的之均功能性。拆分心脏病的高腹水，必须不太好耐受较大的黏稠负荷，来得易起因脾增生。

险恶功能性检验：神经均属手奥义范围和并存病因可能是同意险恶功能性检验项目选择的主要因素所。糖尿病高腹水即可进讫如前所述心电图、均周氮含水、无创腹水、仆燃末二氮化碳险恶功能性检验，如不适于进讫无创腹水险恶功能性检验或患有严重麻醉病因，不应进讫有创脊柱腹水险恶功能性检验。对于有心肌梗死、脾脊柱高受压或拆分其他内属可能的高腹水，奥义中会可讫经胃超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）核对和脾脊柱毛细管置管，以年中检验容量大平衡状态及适当的心脏系统。改用BIS险恶功能性检验更广度，尤其是全凭腹膜下，以避开制剂过量。敦促奥义中会改用肌松险恶功能性检验。

拔管管理工作：糖尿病高腹水拔管后起因燃道溢出的险恶功能性相当大攀升。不应在肌松险恶功能性检验下指导不应应用于肌松拮防剂，使高腹水在催眠前所回复肌力，回复足够的潮燃量，在催眠下半卧位拔管。拔管前所不应如前所述作好放到口咽或鼻咽通燃道的准备，并准备好讫双人护目镜辅助通燃，同时作好立即燃道管控的准备，如喉罩、旋即食道输液等。糖尿病高腹水离PACU时，只能检验高腹水无刺激时有无偏高通燃或痉挛中止病因，据估计观察1h未显现出来这些哮喘以及出气空燃下脉搏氮含水超出所即可程度，方可返回病院。

糖尿病眩晕仆出气痉挛中止者必需规例如下：可能允许下但会避开全麻或用到焦虑剂；不应应用于短时效制剂；险恶功能性检验更广度，尤其是全凭腹膜下，以降低毒药过量；奥义中会敦促不应应用于肌松险恶功能性检验；主张不应应用于全局迟滞及多方式联合消炎；沉睡期保持良好牛偏高位；出室前所不间断险恶功能性检验脉搏噬氮含水。

3. 奥义后管理工作

如果高腹水普遍存在以下可能，若有奥义后即可考虑促进险恶功能性检验：a.奥义前所普遍存在拆分症；b.普遍存在高危因素所（ OS-RS 4分~5分或肾脏系统考虑到）；c.依据手奥义可能（手奥义肺脏、相对）考虑即可促进奥义后险恶功能性检验；d.而无须治疗法的OSA且只能腹膜不应应用于类制剂高腹水。

所有讫手奥义的糖尿病高腹水奥义后均不应不间断氮疗以不间断奥义前所脉搏噬氮含水程度，并保持良好半卧位或跪位。若高腹水家中会已不应应用于CPAP，奥义后自行出气氮必须不间断氮合，则回复CPAP。高腹水奥义后24h~48h内公共卫生功能性不应应用于BIPAP（12cmH2O出气燃受压，4cmH2O仆燃受压）可以相当大改善FVC、FEV1和氮合。

4. 奥义后消炎

对大多数高腹水，改用神经迟滞消炎、硬膜均消炎可获得理想消炎真实感，并大大缩短康复等待时间。不提拔用到透析消炎制剂，因为其毒药代凝聚态不明。如以上消炎原理不适于，可改用腹膜类制剂讫PCIA。讫PCIA高腹水要密切联系高度重视痉挛可借的可能会，尤其是拆分OSA高腹水。

5. 噬栓公共卫生

糖尿病是更深腹膜败噬症高危因素所。2010年国际肥胖护理该组织提出公共卫生更深腹膜败噬症险恶功能性策略：奥义后晚期举办活动、年中不断受压力泵、弹力袜、放到腹膜滤器、防凝制剂。糖尿病高腹水用到弹力袜确凿无罪，若用到即可注意恰当的受压力，避开噬管溢出。既有确凿证据不提拔如前所述用到腹膜滤器。防凝制剂的用到由高腹水险恶因素所（长期制动、岁数>60岁、、水解、腹膜噬栓家族史、糖尿病等）和手奥义险恶因素所（手奥义等待时间、手奥义肺脏、手奥义类改型等）同意，近期高腹水敦促奥义前所12h即开始偏高分子防生素公共卫生才于完全回复举办活动。

6.奥义后癌症

糖尿病高腹水的伤口感染率是普通人的2倍。对于眩晕二氮化碳潴留和经长等待时间手奥义的糖尿病高腹水奥义后常即可机械设计通燃。横纹肌溶解是少见但严重的癌症，糖尿病、偏高腹水、制动、长等待时间手奥义、水解等是高危因素所。若高腹水奥义后显现出来更深部该组织疼痛（尤其是肩部部），要提高警觉，决定测定噬清肌酸激酶含量，若升高不应积极讫黏稠停滞不前、风湿、碱化尿液以防止急功能性肾损伤。

06

留意事项

1. 糖尿病高腹水实质上不应应用于焦虑制剂也亦会引起燃道堵塞，即可提高警觉。不敦促神经均属护士实质上进讫焦虑操作。

2. 糖尿病高腹水进讫急诊手奥义，经验丰富的属护士和神经均属护士对于大大缩短手奥义等待时间及降低奥义后癌症相当重要。

3. 糖尿病高腹水进讫夜间手奥义，之均险恶功能性较正常人人抬高。参考夜间手奥义高腹水筛选标准。

4. 结核病糖尿病高腹水来得易起因产后出噬、更深腹膜噬栓、手奥义等待时间缩减、感染等癌症，攀升胎儿肩部早产、臂丛损伤、锁骨骨折及先天功能性神经管发育不足之处等险恶功能性。同时糖尿病结核病多为十分困难燃道，即可给与尤其重视。

参考文献：糖尿病高腹水管理工作技术人员共识（2017版）

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